年　　月　　日　　
　　　宮崎県知事　　　　　殿
申請者　住　　所　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　
（）　
　　都市公園法第６条第１項の規定により、次のとおり都市公園の占用許可を申請します。
占用物件の名称及び数量		
占用の目的		
占用の期間	　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
占用の場所及び面積		
占用物件の構造の概要及び工事費		
占用物件の外観		
占用物件の管理方法		
工事実施の方法		
工事の着手及び完了の時期		
都市公園の復旧方法		
その他必要な事項		
※
使用料
		
　（注）※の欄は、何も記入しないでください。

　備考
　　(１)　申請書には、設計書、図面及び仕様書を添付してください。
　　(２)　「占用物件の外観」欄には、占用物件の外装等の色彩について記入してください。
　　(３)　「工事実施の方法」欄には、「直営」又は「請負」施行の別を記入してください。