公 園 内 行 為 許 可 申 請 書
年　　月　　日　
　　　宮崎県知事　　　　　殿
申請者　住　　所　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　
フ リ ガ ナ　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　
性　　別　　（男・女）　　　
生年月日　　　年　　月　　日
法人その他の団体にあっては、主たる事　
務所の所在地、名称及び代表者の氏名　　
　都市公園条例第３条第１項の規定により、次のとおり都市公園内における行為の許可を申請します。
行為の種類
（該当する項目を「レ」すること。）	□　物品販売、募金その他の類似行為、□　写真又は映画の撮影、□　興行、□　広告物の掲出、□　競技会、展示会、博覧会その他の類似的催しのための独占的利用	
行為の目的・内容
（具体的に記載すること。）		
行為の期間	　　　　年　　月　　日　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　から　　　　　　　　　　　まで
午前・午後　　時　　分　　午前・午後　　時　　分	
行為の場所		
使用する公園施設		
有料公園施設使用
許可年月日	公園施設に広告物を提出
する場合のみ記入のこと。	　　　　年　　月　　日
　シレイ　　　―	
※
使用料
		
（注）※印の欄は、記入しないでください。

　備考
　　　申請書には、次に掲げる書類を添付してください。
　　　　(１)　物品販売その他これに類する行為をしようとする場合
　　　　　　販売品目、販売価格、販売時間及び販売人員を記載した計画書
　　　　(２)　募金その他これに類する行為をしようとする場合
　　　　　　募金趣意書
　　　　(３)　業として写真を撮影しようとする場合
　　　　　　営業時間、料金、使用機材等を記載した書類
　　　　(４)　業として映画の撮影を行おうとする場合
　　　　　　人員、使用機材、撮影時間、撮影の方法並びに現場責任者の住所及び氏名を記載した書類
　　　　(５)　興行及び競技会、展示会、博覧会その他これらに類する行為をしようとする場合
　　　　　　入場料金、現場責任者の住所及び氏名並びに会合のプログラムを記載した計画書
　　　　(６)　公園施設に広告物を掲出しようとする場合
　　　　　　広告物の種類、個数及び規格・寸法の概要を記載した書類
　　　　(７)　申請者が法人である場合
　　　　　　別紙「役員名簿」

別紙

役　員　名　簿

法人名：　　　　　　　　　　　　　

役職名	フ　リ　ガ　ナ
氏　　　　名	性　別	生年月日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	
		男・女	明治･大正･昭和･平成
年　　月　　日	

（注１）　法人登記簿に記載されている役員全員（現在就いている方）について記載してください。
（注２）　この役員名簿に記載されている個人情報については、暴力団排除の目的を達成するために使用することとし、その他の目的のためには一切使用しません。