Title: 様式第13号
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 田中 康誠
Company: 制作技術部

様式第13号（第15条関係）
医師修学資金返還免除申請書

年　　月　　日　　

　　　宮崎県知事　　　　　殿

貸与決定番号　　第　　　号　　　　
申請者　住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　

　　宮崎県医師修学資金貸与条例第９条（第10条）の規定による修学資金の返還及び利息の支払の免除を受けたいので、次のとおり関係書類を添えて申請します。
貸与を受けた者の住所 |
貸与を受けた者の氏名 |
貸与を受けた期間 | 年　　　月から　　　　年　　　月まで
貸与総額 | 金　　　　　　　　　　円

貸与総額のうち
返還未済額

金　　　　　　　　　　円

返還未済額にかかる
年10％の利息の総額

金　　　　　　　　　　円

返還未済額のうち
免除を受けようとする額

金　　　　　　　　　　円

業務に従事した指定医療機関の名称及び期間 | 名称 |
| 期間 | 年　　月　　日から　　年　　月　　日まで
| うち特定指定医療機関の名称及び期間 | 名称 |
| | 期間 | 年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

医籍登録番号
及び登録年月日

（　　　　　　　　　　　　　　号）
年　　　月　　　日登録

休職又は停職の有無
及びその期間

１有（　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで）
２無

育児短時間勤務等の
有無及びその期間
（所定労働時間）

１有（　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで）
  育児短時間勤務等の期間における所定労働時間　　　　　　時間
  育児短時間勤務等をしなかった場合の所定労働時間　　　　時間
２無

死亡又は退職の別
及びその年月日

年　　　月　　　日　　　　　
（死亡　・　退職）

　（注）　該当しない事項の欄には、「該当なし」と記入すること。
　添付書類
　　１　業務従事証明書（別記様式第14号）
　　２　死亡又は退職の理由及びその年月日を証する書類