Title: 様式第14号
Author: 第一法規株式会社
Last saved by: 田中 康誠
Company: 制作技術部

様式第14号（第15条関係）

業務従事証明書

年　　月　　日　　

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
医療機関等の名称　　　　　　　　　　　
開設者又は管理者　　　　　　　　　　　
（事務担当者氏名　　　　　　　）　　　

　　次の者は、当医療機関等において業務に従事していたことを証明します。
住　　所 |
氏　　名 |
生年月日 | 年　　月　　日

医籍登録番号及び登録年月日

（　　　　　　　　　号）
　　年　　月　　日登録

勤務期間及び月数 | 年　　月　　日から　　年　　月　　日まで（　　か月）

勤務期間中に休職又は停職があったときはその期間、月数及びその理由

年　　月　　日から　　年　　月　　日まで（　　か月）
＜理由＞

勤務期間中に
育児短時間勤務等
があったときは
その期間、月数、
所定労働時間
及びその理由

年　　月　　日から　　年　　月　　日まで（　　か月）
  育児短時間勤務等の期間における所定労働時間　　　　　  時間
  育児短時間勤務等をしなかった場合の所定労働時間　　　  時間
＜理由＞

　（注）
　　１　記載内容の確認のため、医療機関等に問い合わせる場合があります。
　　２　医療機関等の開設者又は管理者に無断で作成又は改変等を行ったときには、医療機関等の開設者又は管理者の押印がない場合でも、有印私文書偽造罪、有印私文書変造罪又は私電磁的記録不正作出罪が成立するおそれがあります。