様式第167号の2（第62条関係）	特別徴収義務者確認欄	
	担当者名	確認年月日	
			
ゴルフ場利用税の非課税申請書	
　　（特別徴収義務者）
　　　　　　　　　　　　　　　殿
　宮崎県税条例第45条の２の規定により、ゴルフ場利用税の非課税について下記のとおり申請します。	
利用するゴルフ場の名称
及び所在地		
利　用　年　月　日	　　　　年　　月　　日	
会員・非会員の別	□会員（メンバー）　　　　　□非会員（ビジター等）	
該当する番号に○を付け、書類の種類にチェックをしてください。	
非課税利用の区分	提出（提示）する証明書類の種類	
１	年齢18歳未満の者による利用
　（地方税法第75条の２第１号）	＜利用日における年齢等が確認できる書類（提示）＞
□運転免許証　　　　□旅券　　　　　□健康保険証
□その他（　　　　　　　　　　）	
２	年齢70歳以上の者による利用
　（地方税法第75条の２第２号）	＜利用日における年齢等が確認できる書類（提示）＞
□運転免許証　　　　□旅券　　　　　□健康保険証
□その他（　　　　　　　　　　）	
３	障害者による利用
　（地方税法第75条の２第３号）	＜障害者であることを証明する書類（提示）＞
□身体障害者手帳　□療育手帳　□精神障害者保健福祉手帳
□戦傷病者手帳　　□その他（　　　　　　　　　　）	
４	国民スポーツ大会のゴルフ競技（公式練習を含む｡ ）への参加選手の利用
　（地方税法第75条の３第１号）	○知事又は教育委員会が発行する証明書（提出）	
５	学生、生徒及び引率する教員の利用
　（地方税法第75条の３第２号）	○学長又は校長が発行する証明書（提出）	
６	国際競技大会のゴルフ競技（公式練習を含む｡ ）への参加選手の利用
　（地方税法附則第12条の２）	○国際競技大会のゴルフ競技の準備及び運営を行う者が
発行する証明書（提出）	
　　　　　年　　月　　日
申請者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　生年月日　　　　　　　　　　　　年　　月　　日生（満　　　歳）　　	
　備考　１　この申請書は、ゴルフ場を利用する日に提出してください。
　　　　２　非課税利用の区分１～３に該当する場合は、非課税利用の該当者であることを証明する書類をゴルフ場に提示してください。
　　　　３　非課税利用の区分４～６に該当する場合は、非課税利用に該当することを証明する書類を併せてゴルフ場に提出してください。
　　　　４　証明する書類の提示や提出等がない場合には、非課税の適用が受けられませんので注意してください。